Проблемы эпилепсии у женщин
Около 2/3 всех женщин, страдающих эпилепсией, отмечают увеличение количества приступов во время менструаций, но термин "катамениальная" или менструальная эпилепсия применяется только тогда, когда приступы возникают непосредственно перед или во время менструации. Эта форма наблюдается у 5% всех женщин, страдающих эпилепсией. Предположительно, появлению эпилептических приступов содействуют гормональные нарушения (изменение соотношения эстрогены/прогестерон), нарушения водно-электролитного баланса, снижение уровня антиэпилептических препаратов в крови, предменструальный стресс.
Эпилептические приступы при менструальной эпилепсии часто начинаются в период полового созревания, и обычно сразу зависят от менструального цикла. При этом могут возникать практически все формы эпилепсии — от симптоматической парциальной до идиопатической генерализованной эпилепсии. Лечение больных менструальной эпилепсией зависит от ее формы. Однако полный контроль за приступами достигается только в 50%. Применяются различные гормональные и негормональные препараты.
Что можно посоветовать пациенткам с эпилепсией в отношении контрацепции?
АЭП, индуцирующие ферменты печени (карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал, примидон, тиагабин), повышают метаболизм оральных контрацептивов в печени, что снижает их эффективность. Часто эта проблема может быть решена путём применения контрацептивов с повышенным содержанием эстрогенов (это можно рекомендовать и принимающим топирамат). Появление кровотечений на фоне приема оральных контрацептивов может свидетельствовать об их недостаточной эффективности, при этом следует в качестве дополнительных методов контрацепции использовать барьерные методы. Однако отсутствие кровотечений не гарантирует эффективности противозачаточных препаратов.
Как эпилепсия влияет на детородную функцию?
Исследования показывают, что фертильность (возможность деторождения) у женщин с эпилепсией снижена по сравнению с общей популяцией, хотя механизмы такого эффекта зависят от многих факторов. Известно, что люди, страдающие эпилепсией, реже вступают в брак и имеют меньше детей по сравнению с общей популяцией, в особенности в случае раннего начала приступов. В нескольких исследованиях показано снижение сексуальности у пациентов, страдающих эпилепсией, особенно при височной эпилепсии.
Очевидно, гормональные, социальные и другие факторы вносят вклад в снижение фертильности у женщин, страдающих эпилепсией. При приеме фенитоина, фенобарбитала и карбамазепина возможно повышение уровня гормона пролактина, который может нарушать процесс овуляции. Наконец, при эпилепсии возможны психологические изменения и нарушение социальной адаптации, особенно, при резистентные приступах, начинающихся в раннем возрасте.
Что можно посоветовать женщине, страдающей эпилепсией, перед зачатием?
При политерапии значительно возрастает риск тератогенного действия препаратов на плод, поэтому необходимо свести к минимальному количество принимаемых препаратов, желательно – до монотерапии (приема только одного препарата). В некоторых случаях при полном контроле приступов или при сомнительном диагнозе можно отменить препараты полностью. Тем не менее, если полностью отказаться от терапии невозможно, важно знать, что риск тяжёлых врождённых пороков развития относительно низок. Чтобы свести к минимуму риск развития подобных мальформаций, рекомендуется проведение заместительной терапии препаратами фолиевой кислоты перед наступлением беременности.
Как беременность влияет на течение эпилепсии?
В некоторых случаях беременность мало влияет на течение эпилепсии, в других – улучшает контроль приступов. Однако практически в 1/3 случаев наблюдается ухудшение контроля приступов во время беременности. Это может быть связано с несколькими причинами: снижение уровня АЭП в связи с физиологическими процессами при беременности, нарушение правил приема препаратов в связи с переживаниями по поводу возможности тератогенного эффекта; и депривация сна у некоторых пациенток. В первом триместре беременности может также играть роль высокий уровень эстрогены/прогестерон.
Какие методы мониторинга должны проводиться во время беременности?
Во 2 и 3 триместрах беременности объем плазмы крови увеличивается примерно на 1/3, вследствие чего снижается концентрация АЭП при введении в организм прежней дозы. Однако гемодилюция (разведение крови жидкостью) — не единственный механизм, приводящий к снижению концентрации АЭП. Для фенитоина характерно максимальное снижение уровня в первом триместре, для карбамазепина — в 3-м. Концентрация вальпроатов также снижается, однако более плавно. В связи с указанными изменениями необходимо регулярное обследование на протяжении всей беременности, чтобы контролировать эффективность АЭТ. При хорошем контроле приступов нет необходимости в проведении каких-либо изменений в терапии. При учащении приступов рекомендуется проведение мониторинга концентрации АЭП в крови. Если возникла необходимость изменить дозу АЭП в период беременности, следует возобновить приём препарата в прежней дозе после родов.
Лечение во время беременности, рождение ребенка и период кормления грудью.
Несмотря на то, что большинство женщин, страдающих эпилепсией, нормально переносят беременность, рожают естественным путем и не подвержены изменениям частоты эпилептических приступов во время беременности, такие беременности находятся в категории риска и требуют постоянного наблюдения эпилептолога и акушера. К сожалению, у женщин, принимающих различные комбинации антиэпилептических препаратов или антиэпилептические препараты предыдущего поколения, или принимающих антиэпилептические препараты на ранней стадии беременности, повышен риск рождения ребенка с врожденными пороками.
Следовательно, необходимо планирование беременности и ведение беременности при совместном участии невролога, эпилептолога и гинеколога. Необходимо провести повторную диагностику эпилепсии и применять антиэпилептические препараты с наименьшим тератогенным эффектом. Более того, перед зачатием и после консультации с врачом необходимо начать терапию фолиевой кислотой, чтобы снизить побочные эффекты противоэпилептических препаратов в первые недели беременности. Вероятность рождения ребенка с врожденными пороками у здоровых пар составляет 2-4%, в то время как у пар, в которых женщина страдает эпилепсией, вероятность увеличивается вдвое (4-8%).
Будущим матерям также рекомендуется принимать витамин К (20 мг) на последнем месяце беременности, чтобы предотвратить геморрагические болезни у детей.
Эпилепсия может начаться в период беременности и потребует детального неврологического обследования, с целью выявления этиологического субстрата эпилептических приступов (за исключением опухоли мозга, врожденных дефектов мозга). Открытие магнитного резонанса внесло огромный вклад в возможность обследования таких пациентов.
В небольшом количестве случаев вероятность эпилептического приступа во время родов и в течение 24 часов после родов в 9 раз выше, чем вероятность эпилептического приступа в другие периоды беременности.
Антиэпилептическая терапия должна осуществляться и во время родов, так как пропуск единичной дозы антиэпилептического препарата может привести к эпилептическому приступу, что дополнительно затруднит роды.
В большинстве случаев грудное вскармливание не противопоказано. АЭП присутствуют в материнском молоке в концентрациях, зависящих от степени связывания с белками плазмы (чем сильнее препарат связывается с белками, тем меньше его находится в молоке). Приём матерью фенобарбитала и примидона иногда могут вызывать у ребёнка вялость, гипотонию и плохое сосание, вследствие чего приходится прерывать естественное вскармливание; при отмене препарата возможно появление гипервозбудимости. Гипервозбудимость и плохое сосание иногда возникают при приёме матерью этосуксимида. Женщинам, принимающим ацетазоламид и топирамат, грудное вскармливание не рекомендуется.
Какие дополнительные сведения необходимы матерям, страдающим эпилепсией, имеющим маленьких детей?
В первую очередь, необходимо соблюдать обычные меры предосторожности, например, при вероятности уронить ребенка во время приступа (в первую очередь это касается женщин, у которых возникают тонико-клонические приступы); рекомендуется кормить ребенка, сидя на мягком покрытии. Особую осторожность нужно соблюдать при купании и пеленании. При этом необходимо присутствие в комнате кого-либо, кто мог бы позаботиться о матери и ребенке в случае развития приступа.
