Энциклопедия

Прогрессирующие миоклонус-эпилепсии

Этиология. Прогрессирующие миоклонус-эпилепсии (ПМЭ) или, правильнее, - прогрессирующие формы эпилепсии с миоклонусом, относятся к наследственно – дегенеративным заболеваниям ЦНС. При многих из них верифицированы патологические гены, детерминирующие развитие заболевания. Данные формы принадлежат к симптоматической генерализованной эпилепсии и выделены в Проекте классификации 2001 года в отдельную группу.

Диагностические критерии. Основным клиническим симптомокомплексом ПМЭ является феномен миоклонуса. До недавнего времени в терминологии была значительная путаница, и лишь в последние годы упорядочены такие понятия, как «миоклонус» (общий термин), «миоклонические гиперкинезы» и «миоклонические приступы». Неэпилептический миоклонус носит название «миоклонических гиперкинезов»; при этом подчеркивается, преимущественно, субкортикальный механизм его возникновения. Мышечные сокращения не сопровождаются изменением биоэлектрической активности коры головного мозга и пик – волновой активностью на ЭЭГ. Различают подкорковый, стволовой и спинальный неэпилептический миоклонус [Shibasaki, 1996].

Эпилептический миоклонус («эпилептические миоклонические приступы») наиболее труден для диагностики и представлен тремя различными вариантами.

Первично – генерализованный миоклонус. Эпилептический миоклонус, наблюдаемый при различных синдромах идиопатической генерализованной эпилепсии. Мышечное сокращение (миоклонус) следует за пик - волновым разрядом на ЭЭГ с интервалом около 50 мсек.
Корковый рефлекторный миоклонус. Наблюдается при фокальных формах эпилепсии; особенно характерен для эпилепсии Кожевникова. Обусловлен очаговой стимуляцией сенсомоторной коры (сенсорный стимул с периферии).
Ретикулярный рефлекторный миоклонус. Возникает при некоторых формах генерализованной эпилепсии.

В настоящее время, во многом благодаря успехам молекулярной генетики, верифицированы и систематизированы различные формы ПЭМ, в том числе, и казуистически редкие. Установлена частота ПЭМ: 10% среди всех форм миоклонических эпилепсий и около 1% среди всех случаев эпилепсии у детей и подростков [Genton и соавт., 2002].

Классификация ПЭМ была предложена марсельской группой (Genton и соавт.) в 1993 году. Авторы выделили 3 группы ПЭМ:

I. ПЭМ с известным биохимическим дефектом.

MERRF – синдром: миоклонус-эпилепсия с рваными красными мышечными волокнами.
Сиалидоз: синдром миоклонуса с вишнево-красным пятном на глазном дне.
Болезнь Гоше, тип 3.
GM2 ганглиозидоз, юношеский тип.

II. ПЭМ с биологическими и/или патологическими маркерами, но неизвестным биохимическим дефектом.

Цероидный липофусциноз (преимущественно, поздний инфантильный тип – болезнь Бильшовского – Янского).
Болезнь Лафора.
Хорея Гентингтона (детская форма).
Синдром миоклонуса движения с почечной недостаточностью.

III. ПЭМ дегенеративного типа.

Болезнь Унферрихта - Лундборга (балтийский миоклонус, средиземноморский миоклонус).
Дентато-рубрально-паллидо-луизиановая атрофия.
ПЭМ с целиакией.

Все данные синдромы имеют ряд общих клинических признаков, что значительно затрудняет установление точного диагноза. Мы обобщили симптомокомплексы, которые характерны для всех форм ПЭМ.

Наличие миоклонуса. Следует обратить внимание, что при большинстве форм ПЭМ, может иметь место, как эпилептический, так и неэпилептический миоклонус. Для болезни Лафора, например, характерно появление эпилептического негативного миоклонуса, а при болезни Унферрихта – Лундборга – чаще возникает неэпилептический миоклонус движения. При болезни Лафора миоклонус по характеру – эпилептический; по возникновению – корковый; по механизму – спонтанный; по распространению – генерализованный. При болезни Унферрихта – Лундборга возникает, как эпилептический, так и подкорковый миоклонус [Genton и соавт., 2002]. Неэпилептический (подкорковый) миоклонус провоцируется экзогенными (дотрагивание, шум, свет) и эндогенными (ходьба, речь, жевание) факторами или стрессом, а также переходом от сна к бодрствованию [К.Ю. Мухин и соавт., 2002]. При сиалидозе преимущественная локализация эпилептического миоклонуса – лицевая мускулатура.
Наличие эпилептических приступов. Кроме эпилептического миоклонуса, практически при всех формах ПЭМ имеют место генерализованные судорожные приступы. Характерная особенность ГСП при данных формах эпилепсии - начало приступа с миоклонического (клонического) компонента. Этот тип приступов носит название клонико - тонико – клонического. При ПЭМ встречаются также приступы атипичных абсансов, эпилептических падений и даже фокальные пароксизмы (например, приступы, исходящие из затылочной коры при болезни Лафора).
Наличие неврологических нарушений. Все формы ПЭМ проявляются самыми разнообразными нарушениями в неврологическом статусе. Чаще всего - это экстрапирамидные мозжечковые расстройства: атаксия, интенционный тремор, дисметрия, мышечная гипотония, скандированная речь. Возможно наличие гиперкинезов или акинетико – ригидного синдрома (разные формы хореи Гентингтона, дентато – рубрально – паллидо – луизиановая атрофия); полиневритического синдрома или миопатии (MERRF – синдром); слепоты (болезнь Лафора, нейрональный цероидный липофусциноз, сиалидоз). Характерно прогрессирование неврологического дефицита, в отличии от «обычных» эпилептических синдромов, при которых неврологические нарушения стабильны.
Интеллектуально – мнестический дефект. Интеллектуальные нарушения различной степени выраженности присутствуют при всех формах ПЭМ. На начальных этапах заболевания – это, как правило, легкие когнитивные расстройства. По мере прогрессирования заболевания нарастает интеллектуальный дефицит; появляются расстройства праксиса, гнозиса, речи; могут возникать выраженные нарушения поведения. Снижение интеллекта варьирует от умеренного (болезнь Унферрихта – Лундборга, сиалидоз, MERRF – синдром) до резко выраженного (болезнь Лафора, нейрональный цероидный липофусциноз, хорея Гентингтона, дентато – рубрально – паллидо – луизиановая атрофия). В отличии от эпилептических энцефалопатий типа синдромов Леннокса – Гасто, Драве и др., интеллектуальный дефицит при ПЭМ прогрессирует.
Прогрессирующее течение заболевания. Прогрессирующее течение с различной быстротой нарастания клинической симптоматики, характерно для всех форм ПЭМ, что отражено в названии данной группы синдромов. Некоторые заболевания приводят к тяжелой инвалидизации пациентов (болезнь Унферрихта – Лундборга, сиалидоз, MERRF), другие – всегда заканчиваются летально (болезнь Лафора, хорея Гентингтона, нейрональный цероидный липофусциноз, болезнь Гоше).

Необходимым условием при обследовании пациентов с подозрением на ПМЭ является проведение офтальмологического исследования, биохимии крови и мочи, молекулярно – генетического исследования; по показаниям – мышечная биопсия. При проведении МРТ головного мозга в динамике отмечается нарастающая диффузная корково – подкорковая атрофия при отсутствии локальных изменений.

Прогноз неблагоприятный, и при всех формах наступает тяжелая инвалидизация.

Терапия. В лечении прогрессирующих форм эпилепсии с миоклонусом апробированы многие АЭП без существенного эффекта или с временным улучшением. По мнению большинства авторов, вальпроаты в монотерапии и бензодиазепины в комбинации остаются препаратами выбора при длительном лечении всех форм ПЭМ [Genton & Dravet, 1996]. Положительные результаты получены при применении леветирацетама и топирамата [Genton и соавт., 2002]. Препараты группы карбамазепина и окскарбазепин противопоказаны.

Стартовая терапия осуществляется с леветирацетама. Дозировки кеппры составляют 1000-4000 мг/сут (30-60 мг/кг/сут) в 2 приема. Препарат обладает выраженным антимиоклоническим эффектом, снижает частоту генерализованных клонико – тонико – клонических приступов, блокирует фотосенситивность; хорошо переносится при длительном приеме.

Препараты второго выбора – производные вальпроевой кислоты. Применяется конвульсофин в высоких дозах 1500-3000 мг/сут (40-100 мг/кг/сут). Препарат особенно эффективен в отношении атипичных абсансов; воздействует на генерализованные судорожные приступы и эпилептический миоклонус.

Препарат третьего выбора – топирамат. Топамакс назначается в монотерапии в дозе 100-400 мг/сут (3-10 мг/кг/сут) в 2 приема. Высоко эффективен при генерализованных судорожных и фокальных приступах.

Когда монотерапия становится неэффективной, подключаются вспомогательные препараты. Наиболее оптимальна комбинация кеппры и вальпроатов. При преобладании атипичных абсансов и негативного миоклонуса, может быть эффективной комбинация кеппры или вальпроатов с суксилепом. Дозировки суксилепа составляют 500-1250 мг/сут (20-35 мг/кг/сут) в 3 приема. В развернутой стадии заболевания приходится подключать бензодиазепины. Фризиум обычно добавляется к леветирацетаму или вальпроатам в дозе 10-60 мг/сут (в среднем, около 1 мг/кг/сут) в 2-3 приема. Особенно эффективен при частых серийных приступах и эпилептическом миоклонусе.

В отдельных публикациях отмечается урежение приступов у больных ПМЭ на фоне приема примидона (гексамидин), который в России сейчас не применяется.

В последние годы убедительно доказан положительный эффект высоких доз ноотропила (пирацетам) в урежении частоты миоклонических приступов при различных формах ПЭМ. Koskiniemi и соавт. (1998), продемонстрировали достоверное уменьшение миоклонуса, улучшение моторных и когнитивных функций у 20 пациентов, страдающих болезнью Унферрихта – Лундборга, при назначении им пирацетама в дозе 24 г в сутки перорально. Genton и соавт. (2002) сообщают о положительном эффекте высоких доз пирацетама (45 г в сутки !) при болезни Унферрихта – Лундборга. Нами получены положительные результаты при внутривенном капельном введении пирацетама в дозе до 35 г в сутки при балтийском миоклонусе [Мухин К.Ю. и соавт., 2002]. Рекомендованные средние дозы ноотропила составляют около 1 мг/кг/сут (не более 40 г) при внутривенном капельном введении. Предлагается эффективная комбинация леветирацетама и пирацетама в дозе 10-15 г/сут перорально как длительная поддерживающая терапия при ПМЭ [Maggauda и соавт., 2004].

В отдельных публикациях указывается на эффективность препаратов заместительной терапии при ПЭМ. Это N - ацетилцистеин и 5-гидрокситриптофан при болезни Унферрихта – Лундборга [Selwa, 1999]; коэнзим Ку 10 и цитомаг при MERRF синдроме [П.А. Темин и соавт., 1999]; антиоксиданты при нейрональном цероидном липофусцинозе [Santavuori и соавт., 1988].

Алкоголь может быть использован с осторожностью у взрослых пациентов, так как он обладает антимиоклоническим эффектом и может снижать выраженность эпилептического миоклонуса и подкорковых гиперкинезов на несколько часов.

Прогноз при ПМЭ неблагоприятный. Все формы имеют прогредиентное течение, хотя степень нарастания клинических симптомов при всех синдромах различна. Медикаментозная терапия оказывает лишь временный эффект и является паллиативной.

Лента новостей

Энциклопедия

Прогрессирующие миоклонус-эпилепсии

Поиск по сайту