Энциклопедия

Эпилептический статус

Этиология. Эпилептический статус (ЭС) развивается, как при симптоматических (чаще), так и при идиопатических формах эпилепсии. Выделяют ЭС вследствие ухудшения течения эпилепсии. К этому может приводить несоблюдение пациентом режима, резкое снижение дозы АЭП, замена или отмена препаратов (особенно – бензодиазепинов и барбитуратов), переход с оригинальных препаратов на «копии» (дженерики), назначение неадекватной терапии, инфекционные заболевания с лихорадкой. Кроме того, ЭС может развиваться при органическом поражении ЦНС, как остром, так и хроническом. Это тяжелое состояние возникает при церебральных гематомах, инсульте, острых и хронических (энцефалит Расмуссена) нейроинфекциях, экзогенных интоксикациях (токсические энцефалопатии), прогрессирующих наследственно – дегенеративных заболеваниях. Некоторые указанные заболевания могут сразу дебютировать с ЭС.

Диагностические критерии. Эпилептический статус (ЭС) определяется как длительный (более 30 мин) эпилептический приступ или частые приступы, следующие друг за другом без полного восстановления сознания. Для практических целей следует считать, что более 3-х генерализованных судорожных приступов, возникающих в течение 24 часов, - состояние, угрожаемое по развитию ЭС. В среднем, частота ЭС составляет 28 случаев на 100000 населения и максимальна у детей и пациентов с деменцией. Около 5% взрослых больных и 20% детей, страдающих эпилепсией, имели в анамнезе ЭС. Смертность при ЭС в условиях отсутствия специализированной помощи составляет до 50%, а при адекватном лечении- 5-12%.

Классификация эпилептического статуса (ЭС) определяет следующие его виды.

I. Генерализованный ЭС.

1. Судорожный

1.1. Тонико - клонический

1.2. Тонический

1.3. Клонический

1.4. Миоклонический.

2. Бессудорожный

2.1. Статус абсансов (пик-волновой ступор).

II. Парциальный ЭС.

3. Статус простых парциальных приступов

3.1. Соматомоторный (джексоновский)

3.2. Соматосенсорный

3.3. При эпилепсии Кожевникова

4. Афатический

5. Статус сложных парциальных приступов (“психомоторный”).

III. Статус псевдоэпилептических приступов.

У детей с наибольшей частотой преобладает ЭС абсансов, генерализованных тонико - клонических приступов, миоклонических и тонических (при синдроме Леннокса – Гасто и симптоматической лобной эпилепсии) приступов.

Также применяется классификация ЭС, основанная на возрастных особенностях течения различных форм эпилепсии [Shorvon, 2001]. По нашему мнению, указанная классификация удобна для клиницистов, так как позволяет сузить диагностический поиск в зависимости от возраста пациента и оптимизировать терапию.

Эпилептический статус у детей раннего возраста:

- неонатальный ЭС,

- ЭС при специфических эпилептических синдромах новорожденных,

- эпилептические спазмы.

Эпилептический статус в детском возрасте:

- ЭС при фебрильных судорогах («фебрильный ЭС»),

- ЭС при фокальных формах эпилепсии детского возраста,

- ЭС при миоклонически - астатической эпилепсии,

- электрический эпилептический статус медленного сна и синдром Ландау-Клеффнера.

Эпилептический статус, встречающийся в детском и взрослом возрасте:

- ЭС тонико – клонических приступов,

- ЭС абсансов,

- ЭС при эпилепсии Кожевникова,

- ЭС при коме,

- специфические формы ЭС у больных с умственной отсталостью,

- формы эпилепсии с миоклоническим ЭС,

- ЭС простых парциальных приступов,

- ЭС сложных парциальных приступов,

Эпилептический статус, встречающийся только у взрослых:

- ЭС абсансов с поздним дебютом («поздний статус абсансов»).

Выделяют следующие стадии эпилептического статуса (ЭС): предстатус (продолжительность приступа до 9 мин), начальный ЭС (10-30 мин), развернутый ЭС (31-60 мин) и рефрактерный ЭС (свыше 60 мин). В 1 стадии (предстатус) лечебные мероприятия выполняются на догоспитальном этапе; во 2 (начальный) – в машине скорой помощи и приемном отделении больницы; в 3 (развернутый) - в условиях палаты интенсивной терапии неврологического отделения и в 4 (рефрактерный) - в реанимационном отделении. Уже при начальном и далее при развернутом ЭС, необходимо проведение всех диагностических мероприятий для выявления этиологии ЭС (сбор анамнеза, неврологический осмотр, ЭЭГ и нейровизуализация), а также осуществление мониторинга показателей жизненно важных функций.

Терапия. Лечебные мероприятия дифференцированы в зависимости от стадии эпилептического статуса (ЭС).

Предстатус.

Обеспечение проходимости дыхательных путей.
Оксигенотерапия.
Диазепам (1 ампула 2 мл - 10 мг) внутримышечно или внутривенно медленно в разовой дозе 0,25 мг/кг. Скорость внутривенного введения Диазепама не более 2 мг в минуту. Суммарная доза препарата в сутки не должна превышать 5 мг у детей до 5 лет; 20 мг для детей 6-12 лет и 40 мг для детей старшего возраста и взрослых [Arzimanoglou, 2004]. Детям возможно применение диазепама в тубах ректально в дозе 0,5-0,75 мг/кг/сут, не превышая 20 мг в сутки. В домашних условиях родителям наиболее удобно применять именно ректальные формы, особенно у детей с серийными приступами. Побочное действие: угнетение дыхания.
При отсутствии эффекта - Депакин для инъекций (1 ампула 4 мл - 400 мг). Препарат вводится внутривенно медленно в разовой дозе 15 мг/кг (в домашних условиях родители могут вводить препарат внутримышечно). Возможно введение 2 раза в день (с 12-и часовым интервалом) до суточной дозы не более 2000-2500 мг [В.А. Карлов, 2003]. Побочное действие: крайне редко - токсический гепатит. Депакин применяется больше при серийных приступах; при эпилептическом статусе он уступает по эффективности и скорости наступления эффекта бензодиазепинам.

Ранний статус.

Диазепам внутривенно (см. предстатус).
При отсутствии эффекта - Лоразепам (в 1 мл 4 мг) в дозе 0,1 мг/кг внутривенно медленно со скоростью 2 мг/мин. Вводится 1 или 2 раза с интервалом не менее 20 мин, суммарно не более 4 мг в сутки для детей и 8 мг для взрослых. Лоразепам имеет большую продолжительность действия после однократной инъекции, чем диазепам. Побочные эффекты: развитие толерантности после 1-2 инъекций; редко - угнетение дыхания, артериальная гипотензия.
При отсутствии эффекта - Депакин для инъекций внутривенно (см. предстатус).
При отсутствии эффекта - Фенитоин для инъекций (дифантоин) (в 5 мл 250 мг) внутривенно. Развести в физиологическом растворе 5-20 мг/мл. Дозировка 20 мг/кг со скоростью 50 мг/мин. Возможно введение препарата каждые 6 часов в дозе 5 мг/кг внутривенно. Побочные эффекты: остановка сердца, артериальная гипотония, флебосклероз. За рубежом базовым препаратом является фосфенитоин.
При отсутствии фенитоина возможно введение оксибутирата натрия (ГОМК) (в 1 мл 20% раствора - 200 мг) внутривенно. Дозировка 100-150 мг/кг со скоростью 400 мг/мин. Препарат, в целом, хорошо переносится; побочное действие - гипокалиемия.

Развернутый статус.

Диазепам или лоразепам (см. выше).
При неэффективности - Депакин для инъекций. Препарат вводится внутривенно струйно медленно в дозе 15 мг/кг. Рекомендуется введение не более 3 раз в день (с 8-и часовым интервалом) до суточной дозы не более 2000-2500 мг. Возможно внутривенное капельное введение препарата со средней скоростью 1 мг/кг/час. Такой режим дозирования депакина рекомендуется в течение не более 3 суток; с последующим переходом на пероральный прием. Побочное действие: крайне редко развитие токсического гепатита.
При неэффективности - фенобарбитон (в 1 мл 200 мг). Вводится внутривенно медленно. Дозировка детям до 1 года - 20 мг/кг, после года - 12-15 мг/кг со скоростью до 100 мг/мин. Разовая доза у детей старшего возраста и взрослых не должна превышать 1000 мг. Побочные эффекты: снижение сократительной способности миокарда, угнетение дыхания, угнетение сознания, артериальная гипотензия.

Рефрактерный статус.

Интубирование пациента с переводом на искусственную вентиляцию легких в реанимационном отделении.
Барбитуровый наркоз: введение тиопентала (в 1 мл 2,5% раствора 25 мг) внутривенно очень медленно в средней дозировке 100-250 мг (для детей старшего возраста и взрослых). При отсутствии эффекта дополнительное введение препарата в дозе 50 мг внутривенно каждые 3 мин до полного купирования приступов. Далее переход на поддерживающую дозу, в среднем, 3-5 мг/кг внутривенно каждый час (желательно с контролем уровня препарата в крови). Продолжительность барбитурового наркоза не должна превышать 12-24 часов. Побочные эффекты: снижение сократительной способности миокарда, угнетение дыхания, артериальная гипотензия, токсический гепатит и панкреатит, анафилактический шок.
После ликвидации ЭС и при восстановлении сознания переход на пероральный прием АЭП.

Во время 2-4 стадий ЭС проводится дополнительная терапия, направленная на коррекцию жизненно важных функций, электролитных нарушений, борьбу с отеком мозга (дексаметазон 4 мг внутривенно каждые 6 часов или маннитол 1,0-1,5 г/кг внутривенно капельно со скоростью 60-80 капель в мин).

Прогноз эпилептического статуса (ЭС) во многом зависит от его этиологии, а также от своевременности и адекватности проводимых терапевтических мероприятий. Продолжительный ЭС генерализованных тонико – клонических приступов может привести к необратимым структурным изменениям в коре головного мозга. Правильный подбор АЭП в соответствии с формой эпилепсии и характером приступов, назначение их в адекватных возрастных дозировках, а также постепенная замена одних препаратов на другие - являются основными контролируемыми врачом факторами профилактики развития ЭС.

Лента новостей

Энциклопедия

Эпилептический статус

Поиск по сайту