Фебрильные судороги, Терапия.
При решении вопроса о терапевтической тактике при фебрильных судорогах (ФС) следует иметь ввиду 2 фактора. Первый – благоприятный: общий риск при ФС трансформации в эпилепсию составляет не более 10% случаев. Второй – негативный: риск повторяемости ФС, риск развития эпилепсии, риск возникновения тяжелого поражения головного мозга при продолжительных ФС, социальные факторы («судорожная фобия» в семьях пациентов). Большинство родителей во время первого эпизода ФС необычайно напуганы и считают, что их ребенок умирает.
При наличии повторных атипичных ФС, установлении диагноза тяжелой миоклонической эпилепсии младенчества или синдрома фебрильных судорог плюс, рекомендуется длительное назначение антиэпилептических препаратов в соответствии с формой эпилепсии и характером приступов.
При типичных ФС длительное назначение АЭП недопустимо! Возможно 2 метода терапии: прерывистое назначение АЭП перорально во время лихорадки и парентеральное введение препаратов в начале развившегося приступа.
Прерывистая профилактика АЭП назначается у детей с ФС в анамнезе при повышении температуры. Препараты принимаются в течение всей лихорадки и 2-3 дня после нее.
Стартовая терапия осуществляется с фенобарбитала. Фенобарбитал применяется в дозе 50-100 мг/сут (3-5 мг/кг/сут) в 2 приема с 12-и часовым интервалом в течение лихорадки и несколько дней после нее. Фенобарбитал практически безопасен при столь кратковременном приеме и может быть сразу отменен.
Препарат второго выбора - клобазам. Назначается фризиум в дозе 5-10 мг/сут (около 0,5 мг/кг/сут) в 2 приема с 12-и часовым интервалом и общей продолжительностью около 7 дней.
Следует иметь ввиду и объяснить родителям, что прием АЭП (в частности, фенобарбитала или фризиума) при лихорадке не может гарантировать 100% защиты от возникновения ФС. Во-первых, при пероральном приеме препараты всасываются относительно медленно, и в течение примерно 30 мин после их приема пациент остается «незащищенным». Во-вторых, даже наличие терапевтической концентрации АЭП в крови не может полностью гарантировать отсутствие ФС [Baram & Shinnar, 2002]. Вместе с тем, «профилактический» прием АЭП при лихорадке в большом проценте случае защищает детей от возникновения тяжелых продолжительных ФС.
Парентеральное введение препаратов осуществляется в момент начавшихся ФС. Цель данного метода терапии – купирование приступа и избежание длительного приступа и статуса с возможным повреждающим воздействием на мозг. Применяются бензодиазепины и депакин для парентерального введения. Из бензодиазепинов нашел применение диазепам (реланиум, седуксен, валиум) внутривенно или внутримышечно (в 2 мл 10 мг) в разовой дозе 0,25 мг/кг; возможно применение 2 раза в сутки. В нашей стране недоступен диазепам (0,5 мг/кг дважды в сутки) и лоразепам (0,1 мг/кг) в ректальных тубах – основные препараты в европейской практике для купирования фебрильных судорог в домашних условиях.
Одна ампула (4 мл) депакина для инъекций содержит 400 мг препарата. Препарат вводится внутривенно струйно медленно в дозе 15 мг/кг. Рекомендуется введение 2 раза в день (с 12-и часовым интервалом) до суточной дозы не более 1000 мг для детей дошкольного возраста. В качестве экстренной помощи, родители пациента с фебрильными судорогами могут ввести депакин внутримышечно в разовой дозе 400 мг (4 мл).
Параллельно с назначением АЭП, выполняются мероприятия, направленные на снижение температуры тела (включая физическое охлаждение). Применяется нурофен в суспензии в дозе 5-10 мг/кг каждые 6-8 часов, максимально до 300 мг/сут; эфералган в ректальных свечах. При высокой лихорадке показано введение литических смесей внутримышечно (аналгетик + но-шпа + антигистаминный препарат). В тяжелых случаях подключаются кортикостероидные гормоны.
Прогноз в подавляющем большинстве случаев ФС благоприятный. Лишь в единичных случаях во время длительных приступов или статуса ФС (обычно самый первый эпизод ФС) возможно развитие морфологических изменений в мозге с формированием очаговых неврологических симптомов и исходом в симптоматическую фокальную эпилепсию.