Энциклопедия

Эпилепсия с электрическим эпилептическим статусом медленного сна

Этиология. Эпилепсия с электрическим эпилептическим статусом медленного сна (ЭЭСМ) по классификации 1989 года относится к формам, имеющим черты, как генерализованных, так и фокальных. Вероятно, существуют 2 варианта синдрома ЭЭСМ: идиопатический (классический) и симптоматический («копия»). В основе патогенеза ЭЭСМ лежит постоянная «бомбардировка» продолженной эпилептиформной активностью корковых центров, развитие их функционального торможения, разрыв нейрональных связей и формирование тяжелых когнитивных нарушений. По Проекту классификации 2001 года ЭЭСМ относится к группе детских эпилептических энцефалопатий.

Диагностические критерии. Первое описание датировано 1971 годом и представлено марсельской группой C.A. Tassinari. ЭЭСМ характеризуется наличием фокальных и псевдогенерализованных эпилептических приступов в сочетании с выраженными когнитивными нарушениями и паттерном продолженной диффузной эпилептиформной активности в период медленного сна, продолжающейся постоянно многие месяцы и годы. Необходимо различать эпилепсию с электрическим эпилептическим статусом медленного сна – как форму эпилепсии и продолженную пик-волновую эпилептиформную активность в медленном сне – как эпилептиформный ЭЭГ паттерн.

С нашей точки зрения, целесообразно выделять идиопатический и симптоматический варианты ЭЭСМ. При симптоматическом ЭЭСМ констатируется задержка психомоторного развития до начала приступов, очаговые неврологические симптомы, структурные изменения при нейровизуализации. При «классическом» (идиопатическом) варианте - данные признаки отсутствуют.

ЭЭСМ относится к возраст – зависимым эпилептическим энцефалопатиям. Возраст дебюта эпилептических приступов варьирует в наблюдении Tassinari и соавт. (2002) от 8 мес. до 12 лет, составляя, в среднем, - 4,7 лет. Преобладают по полу мальчики. Не менее, чем у 1/3 больных эпилептические приступы отсутствуют! При этом диагноз устанавливается на основании сочетания постоянной продолженной эпилептиформной активности в медленном сне с выраженными когнитивными нарушениями.

Характерно начало заболевания с фокальных моторных (фаринго – оральных, гемифациальных, унилатеральных) приступов, возникающих, преимущественно, во время сна (особенно – перед пробуждением). В 15% случаев в анамнезе констатируются фебрильные судороги. Приступы, как правило, редкие; в некоторых случаях – единичные. На данном этапе еще нет выраженных нарушений когнитивных функций. В этот период заболевания диагноз ЭЭСМ установлен быть не может. Второй период (развернутых клинических проявлений) наступает через несколько месяцев или лет с момента дебюта первых приступов. Клинически он характеризуется появлением «псевдогенерализованных» приступов, и прежде всего, атипичных абсансов, обычно с атоническим компонентом («кивки», наклоны туловища вперед, подгибание ног). Кроме того, возможны миоклонические приступы, пароксизмы падений (атонические) и генерализованные тонико - клонические приступы. Большинство данных приступов – результат феномена вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ. С ее появлением становятся заметными и быстро нарастают когнитивные нарушения.

Патологию высших психических функций и перманентные двигательные расстройства у больных ЭЭСМ мы классифицировали по преимущественному типу нарушений.

Собственно расстройство когнитивных функций (память, внимание, скорость реакции, выполнение команд и пр.) с нарушением социальной адаптации и невозможностью обучения. Данный симптомокомплекс получил название «детской эпилептиформной когнитивной дезинтеграции» [Gobbi, 2002] или «приобретенный эпилептический лобный синдром» [Roulet-Perez, 2007].
Нарушения поведения (психопато-, шизофрено-, аутистикоподобный синдромы).
Нарушения речевой функции (проявления сенсорной и/или моторной афазии, оро-лингво-букко-моторная диспраксия) или возникновение слуховой агнозии [Fowler и соавт., 2001].
Развитие двигательных нарушений: перманентного гемипареза или атаксии. В этих случаях эпилептический процесс затрагивает, преимущественно, моторную кору.
Редкие нарушения, например, алексия, акалькулия, зрительная агнозия и др.

Следует отметить, что в большинстве случаев имеет место сочетание, в той или иной степени, всех типов нарушений. Во многом, нарушение высших психических функций при ЭЭСМ обусловлено формированием «лобного дизэкзекутивного синдрома» - расстройство планирования и выполнения целенаправленных действий [Лурия А.Р., 1982]. Появление в клинике заболевания «псевдогенерализованных» приступов и нарушения высших психических функций, соответствует возникновению на ЭЭГ продолженной эпилептиформной активности в медленном сне.

На третьем, заключительном этапе, частота приступов постепенно снижается; они становятся редкими, единичными, более чувствительными к терапии. При этом происходит постепенное неуклонное улучшение высших психических и двигательных функций (обычно с наступлением пубертатного периода).

При идиопатическом ЭЭСМ очаговые неврологические симптомы отсутствуют. При симптоматическом ЭЭСМ возможны следующие изменения в неврологическом статусе: косоглазие, врожденный гемипарез (детский церебральный паралич), атаксия и др.

ЭЭГ исследование играет решающую роль в диагностике ЭЭСМ. Возможно отсутствие эпилептиформной активности в бодрствовании или наличие единичных региональных комплексов доброкачественных эпилептиформных паттернов детства. Характерно появление и резкое нарастание диффузной эпилептиформной активности в период медленного сна с высочайшим ее индексом, достигающим 85% и более в медленном сне. Данная активность продолжается постоянно многие месяцы и годы. Физиологические паттерны сна исчезают или слабо выражены. В период REM сна эпилептиформная активность уменьшается или блокируется. Мы суммировали следующие особенности постоянной продолженной эпилептиформной активности в фазу медленного сна [К.Ю. Мухин и соавт., 2004].

Наличие эпилептиформной активности типа острая – медленная волна высокой амплитуды (иногда с бифронтальным преобладанием), идентичной по морфологии доброкачественным эпилептиформным паттернам детства.
Постоянный и продолженный характер эпилептиформной активности с высоким индексом представленности, нередко доходящим до 100%.
Данная активность появляется или резко усиливается в фазу медленного сна, максимально в 1-2 стадии.
Появившись однократно, она продолжается непрерывно месяцы и годы, но всегда исчезает с наступлением пубертатного периода, спонтанно или под воздействием терапии.

Методы нейровизуализации при ЭЭСМ в большинстве случаев не выявляют каких – либо нарушений или констатируют признаки неспецифической церебральной атрофии. При симптоматических случаях отмечаются локальные нарушения, возникающие в перинатальном периоде: последствия перинатальных энцефалопатий (особенно – перивентрикулярная лейкомаляция), пороки развития головного мозга, порэнцефалические и арахноидальные кисты.

ЭЭГ феномен ДЭПД (доброкачественные эпилептиформные паттерны детства) встречается не только при «самых доброкачественных» формах эпилепсии (например, роландической) и в одной из самых тяжелых групп (при эпилептических энцефалопатиях), но также и при других заболеваниях и состояниях в неврологии (перивентрикулярная лейкомаляция, гидроцефалия, детский церебральный паралич, энурез, тики, синдром гиперактивности с дефицитом внимания и др.), а также у абсолютно здоровых неврологически детей. Этот ЭЭГ паттерн является признаком «врожденных нарушений созревания мозга» [Doose, 2003], то есть – маркер незрелости мозга. Он встречается только у детей, главным образом, в возрасте от 3 до 14 лет.

Инвалидизация при ЭЭСМ всегда тяжелая в период развернутых клинических проявлений. Она обусловлена исключительно когнитивными нарушениями, а не эпилептическими приступами. После 10-13 лет наблюдается постепенное восстановление когнитивных функций, однако, многие дети все-таки не в состоянии обучаться в массовой школе.

Терапия. Тактика лечения Эпилепсии с электрическим эпилептическим статусом медленного сна (ЭЭСМ)зависит от наличия или отсутствия эпилептических приступов при синдроме ЭЭСМ. При появлении электрического эпилептического статуса медленного сна без эпилептических приступов эффективна мототерапия сукцинимидами или бензодиазепинами.

Стартовое лечение осуществляется сукцинимидами. Суксилеп назначается в дозе 500-1000 мг/сут (25-35 мг/кг/сут) в 3 приема и является основным препаратом, блокирующим продолженную диффузную эпилептиформную активность.

Препарат второго выбора – клобазам. Фризиум применяется в дозе 10-30 мг/сут (0,5-1,0 мг/кг/сут) в 2-3 приема. Фризиум высоко эффективен в отношении эпилептиформной активности при ЭЭСМ, но при его применении быстро развивается «феномен ускользания». Повторное введение препарата через 1-2 мес. после его отмены также может оказать хороший эффект.

Данные препараты (суксилеп и фризиум) резко блокируют продолженную диффузную эпилептиформную активность на ЭЭГ, и опосредованно приводят к улучшению когнитивных функций. При наличии эпилептических приступов они применяются только как добавочные АЭП. Сультиам (осполот) - один из наиболее эффективных препаратов по блокированию продолженной диффузной эпилептиформной активности в фазу медленного сна в дозе 150-400 мг/сут (7-10 мг/кг/сут). Однако, данный препарат в России отсутствует.

При наличии эпилептических приступов стартовая терапия осуществляется с вальпроатов. Назначается конвулекс в дозе 600-2000 мг/сут (30-70 мг/кг/сут) в 2 приема. Вальпроаты эффективны в купировании эпилептических приступов, но оказывают более слабое воздействие по блокированию эпилептиформной активности.

Препарат второго выбора – топирамат. Топамакс назначается с постепенным увеличением дозы до 50-200 мг/сут (3-7 мг/кг/сут) в 2 приема. Он эффективен, как при эпилептических приступах, так и в отношении эпилептиформной активности на ЭЭГ.

Препарат третьего выбора – леветирацетам. Кеппра назначается с постепенной титрацией дозы до 750-2500 мг/сут (30-60 мг/кг/сут) в 2 приема. Aeby и соавт. (2005) продемонстрировали высокую эффективность кеппры (средняя доза – 50 мг/кг/сут) при комбинированной терапии в купировании приступов, блокировании ЭЭГ нарушений и достоверном улучшении когнитивных функций у 12 больных синдромом ЭЭСМ.

При недостаточной эффективности монотерапии применяется комбинированное лечение. Оптимальные комбинации: вальпроаты + сукцинимиды, вальпроаты + топирамат, вальпроаты + леветирацетам, а также сочетание вальпроатов, топирамата или леветирацетама с бензодиазепинами (фризиум). Важнейший критерий эффективности лечения – уменьшение индекса или полное блокирование продолженной эпилептиформной активности на ЭЭГ.

Применение карбамазепина противопоказано ввиду возможности появления или учащения приступов, а также усиления вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ и углубления когнитивных нарушений.

В резистентных случаях к базовым АЭП приходится добавлять стероидные гормоны (синактен-депо, преднизолон, метипред, дексаметазон). Синактен-депо назначается, начиная с 0,1 мг/сут, с увеличением постепенно по 0,1 мг раз в 3-5 дней до 1,0 мг/сут. Продолжительность лечения от 3-4 нед. до нескольких мес. с постепенной отменой или переходом на поддерживающую дозу (введение препарата 1 раз в 5-7 дней). При этом базовая терапия АЭП проводится без перерыва. Возможно применение дексаметазона по схеме: 2 мг/кг/сут перорально в течение 1 нед., затем 1 мг/кг/сут еще 2 нед., затем переход на поддерживающую дозу (например, 0,5 мг/кг/сут) раз в 2-3 дня в течение 3-6 мес. Гормоны обладают выраженным блокирующим эффектом в отношении эпилептиформной активности на ЭЭГ и способствуют улучшению когнитивных функций.

В случае симптоматического характера ЭЭСМ возможно применение хирургического вмешательства – фокальная кортикальная резекция [Holthausen, 2000].

Прогноз при ЭЭСМ благоприятен в отношении эпилептических приступов и серьезен для когнитивных нарушений. Приступы хорошо отвечают на адекватную терапию АЭП и обычно исчезают после 9-11 лет. У некоторых пациентов могут наблюдаться лишь единичные приступы за весь период заболевания. С постепенным исчезновением продолженной эпилептиформной активности в медленном сне, когнитивные функции улучшаются к наступлению пубертатного периода. Однако половина всех пациентов «выходит» из заболевания с выраженным интеллектуально – мнестическим дефектом и неспособна к обучению в общеобразовательной школе.

Лента новостей

Энциклопедия

Эпилепсия с электрическим эпилептическим статусом медленного сна

Поиск по сайту