Энциклопедия

Янца синдром (Юношеская миоклоническая эпилепсия)

Этиология. Идиопатическая генерализованная форма эпилепсии. Предполагается двухлокусная генетическая модель заболевания, причем один из генов локализуется на коротком плече хромосомы 6. Среди родственников больных юношеской миоклонической эпилепсией (ЮМЭ) нередки случаи идиопатической генерализованной эпилепсии с вариабельным фенотипом и генерализованных эпилептиформных ЭЭГ паттернов при отсутствии приступов [Janz и соавт., 1994].

Диагностические критерии. Дебют юношеской миоклонической эпилепсии варьирует от 7 до 21 года с максимум в возрастном интервале 11-15 лет. Кардинальный симптом – эпилептический миоклонус. Миоклонические приступы характеризуются молниеносными подергиваниями различных групп мышц; они чаще двухсторонние, симметричные, единичные или множественные, меняющиеся по амплитуде; нередко возникающие в виде серии залпов. Локализуются, главным образом, в плечевом поясе и руках, преимущественно, в разгибательных группах мышц. В начале заболевания у отдельных больных миоклонические приступы могут носить отчетливый асимметричный и асинхронный характер. У 30% пациентов миоклонические приступы захватывают мышцы ног, при этом возникают падения: миоклонически - астатические приступы. Сознание во время миоклонических приступов сохранено. Характерно возникновение или учащение приступов в первые минуты и часы после пробуждения пациентов. В 90% случаев миоклонические приступы сочетаются с ГСП пробуждения и в 30% - с короткими абсансами. Генерализованные судорожные приступы нередко начинаются с миоклонических пароксизмов, переходящих в клоническую фазу ГСП. Такой тип приступов особенно характерен для ЮМЭ и носит название клонико – тонико – клонических. Частота ГСП обычно невысокая при адекватном лечении.

Важнейшие провоцирующие приступы факторы при ЮМЭ - депривация сна и внезапное насильственное пробуждение. У некоторых пациентов миоклонические приступы возникают исключительно при недосыпании. Примерно 1/3 больных ЮМЭ (чаще женского пола) являются фотосенситивными. Возможно учащение ГСП и миоклонических приступов в перименструальном периоде.

Неврологический статус в норме. Нередко имеются антропометрические особенности: пациенты обычно высокого роста, хорошо сложены (отсутствие «диспластических» черт развития). Характерна выраженная эмоциональная лабильность, признаки невротического развития личности. Когнитивные нарушения отсутствуют.

Основная активность фона в ЭЭГ сохранна. При рутинной ЭЭГ высока вероятность появления патологической активности. Констатируются короткие разряды генерализованных полиспайков (часто соответствуют иктальному паттерну миоклонических приступов) или полипик – волновых комплексов (интериктально). Для больных ЮМЭ (особенно женщин) типично появление эпилептиформной активности при РФС с частотой около 15 Гц и сразу после закрывания глаз. МРТ патологических изменений в головном мозге не выявляет.

Дифференциальный диагноз проводится с неэпилептическим миоклонусом и с прогрессирующими формами эпилепсии с миоклонусом. Неэпилептический миоклонус (тики, доброкачественный миоклонус сна, подкорковый миоклонус при некоторых наследственно – дегенеративных заболеваниях) возникает равномерно в течение дня (а не при пробуждении, как у больных ЮМЭ) и не сопровождается эпилептиформной активностью по данным ВЭМ. Прогрессирующие формы эпилепсии с миоклонусом (болезни Лафора, Унферрихта – Лундборга, MELAS, нейрональный цероидный липофусциноз и др.) на начальной стадии развития могут быть неотличимы от ЮМЭ. Для данных синдромов характерно прогрессирующее течение, резистентность к терапии и появление неврологических симптомов (атаксия, тремор, негативный миоклонус, деменция).

Инвалидизации при ЮМЭ не наступает.

Терапия. Наряду с медикаментозной терапией необходимо строго соблюдать режим сна и бодрствования (исключить депривацию сна), избегать факторов фотостимуляции в быту, приема алкоголя. Препараты карбамазепина и окскарбазепин противопоказаны.

Стартовая терапия – леветирацетам. Кеппра назначается с постепенным титрованием дозы по 500 мг 1 раз в нед. Средние дозы 1500-4000 мг/сут (40-60 мг/кг/сут) в 2 приема. Мы рекомендуем начинать лечение с кеппры при ЮМЭ по 2 причинам: высокая эффективность при всех 3 типах приступов (миоклонус, абсансы, ГСП) и хорошая переносимость препарата. Guerrini & Genton (2004) показали высокую эффективность кеппры при ЮМЭ, в том числе, у больных с фотосенситивностью, а Panayiotopoulos (2005) также считает, что кеппра должна быть препаратом выбора.

Препарат второго выбора в монотерапии – топирамат. Топамакс назначается в дозе 200-400 мг/сут (5-10 мг/кг/сут) в 2 приема. По нашим данным, топамакс особенно эффективен при частых ГСП в рамках ЮМЭ и лишен нежелательных побочных эффектов вальпроатов на репродуктивную систему [Мухин К.Ю. и соавт., 2004].

Препараты третьего выбора – производные вальпроевой кислоты. Применяется конвульсофин в дозе 1250-3000 мг/сут (30-50 мг/кг/сут). Конвульсофин высоко эффективен в купировании всех 3 типов приступов при ЮМЭ, но в некоторых случаях он может быть недостаточно эффективен при частых ГСП. До последнего времени вальпроаты были лидерами в лечении больных ИГЭ, однако, их широкое применение ограничено частыми побочными эффектами, особенно у молодых женщин. Среди побочных эффектов вальпроатов наиболее распространены ожирение, алопеция, дисменорея, синдром поликистозных яичников; развитие гипертрихоза и угреватой сыпи. Наряду с фенитоином, вальпроаты являются наиболее тератогенными среди АЭП. Появление в клинической практике леветирацетама и топирамата, поставило эти препараты перед вальпроатами в лечении ЮМЭ, ввиду их высокой эффективности и существенно лучшей переносимости.

Препарат четвертого выбора – барбитуровая кислота. Фенобарбитал применяется в дозе 200-300 мг/сут (4-7 мг/кг/сут) в 2 приема. По данным Janz (1997), эффективность фенобарбитала при ЮМЭ составляет 60%, что меньше, но вполне сопоставимо с основными АЭП. Вместе с тем, при длительном применении барбитуратов часто развиваются побочные эффекты: угнетение когнитивных функций, воздействие на репродуктивную систему. В связи с этим, фенобарбитал редко назначается в настоящее время при ЮМЭ.

При недостаточной эффективности назначается политерапия. Наиболее эффективны комбинации: леветирацетам + вальпроаты; топирамат + вальпроаты (при частых ГСП); леветирацетам + сукцинимиды (при резистентных абсансах); леветирацетам + бензодиазепины (при выраженной фотосенситивности). Возможно добавление к одному из 3-х базовых АЭП ламотриджина.

Полная медикаментозная ремиссия достигается у 85-95% больных, причем в большинстве случаев на монотерапии. Проблема заключается в высочайшей частоте рецидивов после отмены АЭП. Отмена препаратов, даже спустя 4-7 лет полной ремиссии, вызывает рецидив приступов, не менее, чем у 70% больных [Миронов М.Б., 2006]. Рекомендуется очень постепенная отмена АЭП спустя не ранее, чем через 4 года отсутствия приступов и полного блокирования эпилептиформных разрядов по данным видео – ЭЭГ мониторинга. К неблагоприятным фактором риска рецидивов относятся: женский пол, наличие приступов в виде миоклонуса век, фотосенситивность (клиническая и по данным ЭЭГ), появление эпилептиформных паттернов при закрывании глаз, сохранение коротких генерализованных разрядов полипик – волновой активности в течении длительного времени клинической ремиссии [Мухин К.Ю., Миронов М.Б., 2006]. По мнению Panayiotopoulos (2005), лечение АЭП при ЮМЭ должно быть пожизненным, с чем мы не согласны.

Лента новостей

Энциклопедия

Янца синдром (Юношеская миоклоническая эпилепсия)

Поиск по сайту