Энциклопедия

Тяжелая миоклоническая эпилепсии младенчества (синдром Драве)

Этиология. Тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества (ТМЭМ) занимает особое таксономическое положение и относится по классификации 1989 года к криптогенным эпилептическим синдромам, имеющим черты как генерализованных, так и фокальных. По Проекту классификации 2001 года относится к группе эпилептических энцефалопатий. Молекулярно – генетические исследования последних лет верифицировали 2 генных локуса, ответственных за развитие тяжелой миоклонической эпилепсии младенчества: 2q24 (SCN1A) и 5q34 (GABRG2).

Диагностические критерии. Заболевание впервые описано Ch. Dravet и соавт. в1982 г. Согласно обобщенным данным, частота ТМЭМ составляет около 6% среди всех форм эпилепсии с дебютом до 3-летнего возраста. Данный синдром относится к возраст – зависимым эпилептическим энцефалопатиям с дебютом на 1-м году жизни (обычно – от 2 до 10 мес.). Заболевание начинается с фебрильных судорог или с альтернирующих гемиконвульсий: гемиклонические приступы, меняющие сторонность от приступа к приступу или даже во время одного эпизода. Обычно в начале заболевания все приступы провоцируются лихорадкой; в последующем они приобретают афебрильный характер.

Для развернутой стадии заболевания характерен полиморфизм эпилептических приступов. Наблюдаются клонические приступы с альтернирующими гемиконвульсиями, фокальные моторные пароксизмы, генерализованные судорожные приступы, атипичные абсансы, эпилептический миоклонус. Облигатный симптом ТМЭМ - миоклонические приступы. Однако они редко возникают в начале заболевания. В нашем наблюдении миоклонические приступы присоединялись в возрасте от 1,5 до 4 лет [К.Ю. Мухин и соавт., 1997]. Миоклонические приступы носят характер изолированных, фрагментарных, асимметричных, асинхронных подергиваний в конечностях, обычно в проксимальных отделах рук и дистальных отделах ног; доминируя в утренние часы после пробуждения и вечером в период релаксации. Возможно появление миоклонически – астатических приступов, однако, они не бывают ведущими в клинике заболевания, в отличие от синдрома Дозе. В начале заболевания миоклонус клинически едва заметен, постепенно нарастая с течением времени.

Уже с самого начала ТМЭМ характерна высокая частота приступов, их серийное и статусное течение; нередко циклолептическое течение (многократно в сутки в течение 5-7 дней, затем перерыв 1-2 нед). Важно отметить, что даже у детей старшего возраста, при ТМЭМ констатируется появление и учащение эпилептических приступов во время лихорадочных заболеваний. В этот же период обычно возникает и тяжелое статусное течение приступов.

При неврологическом обследовании нарушения выявляются у большинства пациентов: мышечная гипотония, атаксия, признаки пирамидной недостаточности. До 42% пациентов обнаруживают проявления фотосенситивности (клинической или по данным ЭЭГ); в некоторых случаях возможна аутоиндукция приступов перед источником яркого света. Облигатный симптом заболевания - задержка психического и речевого развития разной степени выраженности.

При ЭЭГ исследовании отмечается выраженное замедление биоэлектрической активности фоновой записи и устойчивое доминирование тета ритма с частотой 4-5 Гц с «вплетением» единичных дельта волн. Характерная особенность ЭЭГ при ТМЭМ - сочетание в межприступном периоде генерализованной и региональной эпилептиформной активности. В более редких случаях констатируется только генерализованная (обычно в начале заболевания) или только региональная / мультирегиональная (при длительном течении заболевания) пик - волновая активность. Генерализованная активность представлена единичными или короткими разрядами пик – или полипик – волновых комплексов, нередко в сочетании с последующим региональным замедлением. Этот паттерн может быть и иктальным во время миоклонических приступов.

Данные нейровизуализации неспецифичны: констатируются признаки диффузной кортикальной и субкортикальной атрофии, умеренная вентрикуломегалия.

ТМЭМ необходимо дифференцировать, прежде всего, с метаболическими, митохондриальными и наследственно – дегенеративными заболеваниями, а также с другими формами эпилепсии: синдромами Леннокса – Гасто, Дозе, псевдо-Леннокса.

Инвалидизация при ТМЭМ всегда глубокая. Она обусловлена, как тяжестью эпилептических приступов и их резистентностью к терапии, так и выраженными интеллектуально – мнестическими нарушениями.

Терапия. ТМЭМ относится к формам эпилепсии, резистентным к лечению. Применение карбамазепина, фенитоина и ламотриджина противопоказано ввиду высокого риска аггравации всех типов приступов, особенно, миоклонических. С целью борьбы с фотосенситивностью и самоиндукцией приступов предлагается ношение очков с одним заклеенным стеклом; также описывается хороший эффект от применения очков с голубыми стеклами.

Стартовое лечение начинается с топирамата. В исследованиях Guerrini и соавт. (2002) подчеркивается особая эффективность топамакса при ТМЭМ. Назначается препарат, начиная с 12,5 мг/сут с постепенным увеличением по 12,5 мг в неделю до дозы 50-200 мг/сут (3-10 мг/кг/сут) в 2 приема. Топамакс особенно эффективен при генерализованных судорожных приступах и пароксизмах с альтернирующими гемиконвульсиями.

Препараты второго выбора в монотерапии – производные вальпроевой кислоты. Назначается конвулекс – сироп, конвульсофин или конвулекс-ретард в 2-3 приема. Дозировки составляют 300-1500 мг/сут (30-100 мг/кг/сут). Вальпроаты особенно эффективны при эпилептическом миоклонусе и атипичных абсансах.

Препарат третьего выбора в монотерапии – барбитуровая кислота. Применяется фенобарбитал в дозе 50-200 мг/сут (3-10 мг/кг/сут) в 2 приема. Барбитураты эффективны при генерализованных судорожных приступах, особенно протекающих со склонностью к серийному и статусному течению.

В отдельных публикациях отмечен высокий эффект бромидов (бромид калия в дозе 40-60 мг/кг/сут) в купировании генерализованных судорожных приступов при ТМЭМ [Oguni и соавт., 1994] и эффективность леветирацетама в дозе 250-1750 мг/сут (25-60 мг/сут) при миоклонических, фокальных и вторично – генерализованных приступах [Panayiotopoulos, 2005].

При недостаточной эффективности монотерапии применяется комбинация препаратов. Наиболее эффективна комбинация топирамата и вальпроатов. Следующее сочетание – топамакс или вальпроаты + сукцинимиды. Суксилеп назначается в дозе 250-750 мг/сут (20-35 мг/кг/сут) в 2-3 приема. Присоединение суксилепа эффективно при миоклонических приступах и атипичных абсансах. В резистентных случаях применяется комбинация топамакса или вальпроатов с бензодиазепинами. Из бензодиазепинов наиболее эффективен (но и максимально токсичен) клоназепам (дозы 0,25-4 мг в сутки в 2-3 приема). Бензодиазепины бывают незаменимы при статусном и серийном течении приступов, однако, к ним быстро развивается толерантность. Dravet и соавт. (2002) рекомендуют назначать диазепам в ректальных свечах при лихорадке для профилактики фебрильно провоцируемых длительных судорожных приступов.

В единичных публикациях отмечена эффективность кортикостероидных гормонов, мелатонина, метаболической терапии (стирипентол, цитохром, коэнзим Ку 10) в лечении ТМЭМ. Цель назначения стирипентола – продлить эффективность действия бензодиазепинов путем уменьшения скорости их распада в печени. Большинство авторов подчеркивают низкую эффективность кортикостероидов и иммуноглобулинов при ТМЭМ. Вместе с тем, применение иммуноглобулинов может быть перспективно с целью профилактики инфекционных заболеваний и возможности предотвращения фебрильно провоцируемых приступов. Эффективность кетогенной диеты и стимуляции блуждающего нерва при синдроме Драве дискутируется.

Цель лечения – урежение приступов и избежание их статусного течения. Лишь в единичных случаях удается достичь кратковременной ремиссии. Персистирование приступов при ТМЭМ в сочетании с выраженным интеллектуально – мнестическим дефицитом приводит к значительному нарушению социальной адаптации пациентов, что отражено в названии заболевания.

Лента новостей

Энциклопедия

Тяжелая миоклоническая эпилепсии младенчества (синдром Драве)

Поиск по сайту