Симптоматическая височная эпилепсия, Терапия
Стартовое лечение осуществляется с препаратов карбамазепина (финлепсин, тегретол). Применяется финлепсин – ретард в дозе 600-1800 мг/сут (15-35 мг/кг/сут). Препарат назначается 2 раза в сутки с 12-и часовым интервалом. В некоторых случаях при частых приступах, возникающих равномерно в течение суток или при применении высоких дозировок, финлепсин – ретард может назначаться трехкратно (при этом промежуточная дневная доза обычно меньше утренней и вечерней). При резистентных приступах желательно, чтобы концентрация финлепсина в плазме крови была не менее 8-10 мкг/мл. Финлепсин особо эффективен при изолированных аурах и фокальных моторных приступах с типичными автоматизмами (аутомоторные приступы). В настоящее время большинство авторов рекомендуют начинать лечение с окскарбазепина, который по эффективности равен карбамазепину, но переносится лучше и обеспечивает высокое качество жизни [Wilner и соавт., 2004]. Трилептал назначается со стартовой дозы 150-300 мг/сут с постепенным титрованием дозы, увеличивая по 150-300 мг 1 раз в нед. При частых приступах титрование дозы может быть проведено быстрее. Дозировки препарата составляют 300-2400 мг/сут (20-45 мг/кг/сут); принимается дважды в сутки. У детей раннего возраста предпочтительнее назначение препарата в сиропе (60 мг в 1 мл) 2-3 раза в сутки. При неэффективности или непереносимости карбамазепина, замена на окскарбазепин может осуществляться сразу. При этом, дозировка окскарбазепина, должна превышать карбамазепин примерно в 1,3-1,5 раз [Мухин К.Ю. и соавт., 2007; Sachdeo и соавт., 2006].
Препарат второго выбора – топирамат. Стартовая доза топамакса для детей дошкольного возраста – 12,5 мг/сут, школьников – 25 мг/сут, взрослых – 50 мг/сут. Препарат назначается, постепенно увеличивая дозу, до 75-400 мг/сут (4-10 мг/кг/сут), 2 раза в день. Особая эффективность топамакса отмечена при фокальных моторных и вторично – генерализованных судорожных приступах.
Препарат третьего выбора – леветирацетам. Кеппра назначается с постепенным титрованием дозы: старт с 250-500 мг/сут, увеличивая по 250-500 мг/сут еженедельно. Дозировки кеппры составляют 750-4000 мг/сут (30-60 мг/кг/сут). Наши исследования показали эффективность кеппры в монотерапии при симптоматических фокальных формах эпилепсии [Мухин К.Ю. и соавт., 2007].
Препараты четвертого выбора в монотерапии - вальпроаты. Применяется конвульсофин в дозе 750-3000 мг/сут (30-60 мг/кг/сут). Препарат назначается трижды в день с равными временными интервалами, но с меньшей промежуточной (дневной) дозой. Вальпроаты особо эффективны при вторично – генерализованных приступах. При диалептических и аутомоторных приступах их эффективность ниже карбамазепина и окскарбазепина [French и соавт., 2004].
При неэффективности основных препаратов, рекомендована политерапия. Предпочтительнее не комбинировать вместе препараты, индукторы микросомальных ферментов печени (карбамазепин/окскарбазепин и топирамат). Применяется комбинация финлепсин/трилептал + кеппра или конвульсофин, затем топамакс + кеппра или конвульсофин, далее - финлепсин + топамакс.
Резервный препарат при политерапии – ламотриджин. Ламиктал назначается в дозе 100-400 мг/сут (3-10 мг/кг/сут) в комбинации с базовыми АЭП. Рекомендована постепенная титрация дозы препарата, по 12,5-50 мг/сут раз в нед. для уменьшения вероятности появления кожной сыпи. Во время применения ламиктала с вальпроатами, доза ламиктала должна быть уменьшена примерно вдвое.
Резервным препаратом при политерапии может быть нейронтин (габапентин), широко применяемый в США [Броун Т., Холмс Г., 2006]. Дозировка габапентина составляет 450-2100 мг/сут (20-40 мг/кг/сут) с постепенной титрацией. Препарат назначается двукратно. Эффективность габитрила (тиагабин) невысокая; препарат не нашел широкого применения в лечении эпилепсии [French и соавт., 2004].
«Старые» АЭП применяются в последнюю очередь, как в монотерапии, так и в комбинации. Это барбитураты (фенобарбитал) и гидантоины (фенитоин). Фенобарбитал применяется в дозировках 50-300 мг/сут (2-5 мг/кг/сут) в 2 приема. Дозировки фенитоина составляют 100-350 мг/сут (4-7 мг/кг/сут) 2 раза в сутки.