Энциклопедия

Веста синдром, терапия

Препараты выбора при СВ варьируют в различных странах: кортикостероиды – Скандинавия и США; высокие дозы витамина В6 и иммуноглобулины – Япония, вигабатрин – Европа; вальпроаты – Россия. Исходя из данных литературы и собственного опыта, мы рекомендуем начинать терапию с вигабатрина.

Стартовая лечение включает применение вигабатрина. Сабрил назначается с постепенным наращиванием дозы, начиная обычно со 125 мг/сут, увеличивая по 125 мг каждые 5-7 дней. Дозировка сабрила составляет 500-1500 мг/сут (50-150 мг/кг/сут, средняя - около 100 мг/кг/сут) 2 раза в сутки. Минимальная терапевтическая доза – 30 мг/кг/сут. Отчетливый клинический эффект вигабатрина наступает уже через 1-2 недели от начала терапии. Особая эффективность сабрила отмечается при СВ, обусловленном туберозным склерозом. Согласно данным Dulac & Tuxhorn (2002), вигабатрин в монотерапии высоко эффективен у 90% больных СВ при туберозном склерозе и кортикальных дисплазиях и у 70% при криптогенных формах. Основные побочные эффекты вигабатрина – возбудимость, крик, психомоторное возбуждение, бессонница (симптомы феномена насильственной нормализации Ландольта) и сужение полей зрения (ретинопатия).

Препарат второго выбора – вальпроевая кислота. Назначается конвулекс – сироп в дозе 200-1000 мг/сут (30-100 мг/кг/сут) в 3 приема. Однако эффективность вальпроатов существенно ниже вигабатрина и стероидов – около 50% достижения ремиссии [Coppola & Pascotto, 2007]. Достоинство вальпроатов – удобство комбинирования с другими АЭП; недостаток – риск развития тяжелых побочных эффектов, в том числе, токсической гепатопатии (1 случай на 500 пациентов в возрасте до 1 года).

Третий препарат в монотерапии – топирамат. Рекомендуется постепенное введение топамакса по 5-12,5 мг/сут 1 раз в 5-7 дней. Дозировки: 25-100 мг/сут (5-15 мг/кг/сут, средняя – около 10 мг/кг/сут). Glauser и соавт. (1998) при применении топамакса в лечении СВ отметили выраженный положительный эффект в 82% случаев, из них полная ремиссия инфантильных спазмов - 45%.

Эффективность других АЭП в лечении СВ не доказана. В отдельных публикациях у единичных пациентов показан хороший эффект леветирацетама в купировании инфантильных спазмов [Lawlor & Devlin, 2005], относительно низкая эффективность ламотриджина и фенобарбитала; возможность аггравации приступов при применении карбамазепина.

При неэффективности монотерапии АЭП, применяется комбинированное лечение. Оптимальна комбинация вигабатрина с вальпроатами или вальпроатов с топираматом. При флексорных миоклонических спазмах и преобладании гипсаритмии в затылочных отделах может быть эффективна комбинация вальпроатов с сукцинимидами. Суксилеп назначается в дозе 125-500 мг/сут (20-35 мг/кг/сут) в 2-3 приема. Возможна также комбинация базовых АЭП с бензодиазепинами. Наиболее эффективен нитразепам. Доза препарата составляет от 0,5 до 3,5 мг/кг/сут, (в среднем – около1,5 мг/кг/сут) дважды в день. Добавление бензодиазепинов высокоэффективно, однако, они обладают тяжелыми побочными эффектами (мышечная гипотония, вялость, нарушение дыхания), а также склонны к развитию с течением времени «феномена ускользания».

С введением в клиническую практику вигабатрина, гормоны при СВ отошли на второй план. Однако при неэффективности базовых АЭП, рекомендуется применение стероидных гормонов (синактен – депо, преднизолон, метипред, дексаметазон). Гормоны высоко эффективны при СВ; ограничение их применения связано с частыми и тяжелыми побочными эффектами. Синактен – депо назначается, начиная с 0,1 мг внутримышечно 1 раз в сутки с постепенным наращиванием по 0,1 мг 1 раз в 2-5 дней до дозы 1,0 мг в сутки. Продолжительность терапии обычно составляет 1-3 мес. с постепенным снижением. Средняя доза преднизолона – 2 мг/кг/сут перорально однократно утром. Reiner (2001) рекомендует следующую схему применения дексаметазона в лечении СВ: дексаметазон в дозе 2 мг/кг/сут перорально в течение 1 нед., затем 1 мг/кг/сут еще 2 нед., затем переход на альтернирующий метод терапии – примерно 0,5 мг/кг/сут раз в 2-3 дня.

Важнейший вопрос – продолжительность гормональной терапии при СВ. Dulac & Tuxhorn (2002) показали, что клиническая эффективность стероидов при СВ составляет всего 32% при продолжительности лечения 1 мес. и 82% при лечении более 5 мес. Рецидив приступов после короткого курса гормонов наблюдается более, чем в 50% случаев после отмены терапии, а при длительном применении – менее, чем в 30%. Максимальный риск рецидива отмечается в первые 2 мес. после прекращения лечения. В любом случае, риск рецидива после отмены гормонов существенно выше, чем при лечении вигабатрином. Мы рекомендуем продолжительность гормонотерапии не менее 2-х мес. При этом необходимо следить за развитием возможных побочных эффектов: возбудимость или, наоборот, адинамия, бессонница, присоединение оппортунистических и перекрестных инфекций, пневмонии, подкожные абсцессы от инъекций, сепсис, артериальная гипертензия (до 37% случаев), внутримозговые кровоизлияния, кардиомиопатия, желудочно – кишечные кровотечения, синдром Кушинга, синдром острой надпочечниковой недостаточности, задержка роста, сахарный диабет, остеопороз, электролитный дисбаланс (включая задержку жидкости, натрия и хлора в организме) с развитием отеков, нефрокальциноз, аллергические реакции, синдром внезапной смерти (SUDEP – sudden unexpected death in epileptic patients), обратимая «усушка» мозга по данным нейровизуализации (“reversible brain shrinkage”).

Из альтернативных методов лечения следует отметить применение человеческого иммуноглобулина (IVIG). IVIG (или октогам) назначается в дозе 200-400 мг/кг/сут каждые 5-7 дней каждого месяца в течение 3 мес. [Coppola & Pascotto, 2007]. Японские неврологи рекомендуют введение витамина В6 в высоких дозах: до 100 мг/сут внутривенно медленно с последующим переходом на пероральный прием 100 мг/кг/сут [Ohtsuka и соавт., 1987].

В качестве вспомогательной терапии применяется кетогенная диета. В некоторых случаях рекомендовано хирургическое лечение, например, фокальная кортикальная резекция при дисплазиях, функциональная гемисферотомия при болезни Штурге – Вебера [Holthausen, 2001].

Современные АЭП позволяют купировать приступы у 60% больных, однако, в большинстве случаев остается выраженный интеллектуальный дефицит и аутистикоподобное нарушение поведения.

Лента новостей

Энциклопедия

Веста синдром, терапия

Поиск по сайту